様式第40
文　書　番　号
年　月　日

諮問をした旨の通知書

（審査請求人等）　様

（実施機関）

　　　　年　月　日付けの（実施機関）に対する審査請求について、下記のとおり北名古屋衛生組合行政不服審査会に諮問したので、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第105条第３項の規定により読み替えて準用する同条第２項の規定により通知します。

記

審査請求に係る保有個人情報の名称等		
審査請求に係る開示決定等［訂正決定等、利用停止決定等］		
審査請求	（１）　審査請求日

（２）　審査請求の趣旨
	
諮問日・諮問番号	年　月　日・　　諮問　　号	
（注１）「審査請求に係る開示決定等［訂正決定等、利用停止決定等］」の欄については、開示決定等［訂正決定等、利用停止決定等］の日付・記号番号、開示決定等［訂正決定等、利用停止決定等］をした者、開示決定等［訂正決定等、利用停止決定等］の種類（開示決定、不開示決定等）を記載する。
（注２）「諮問日・諮問番号」の欄は、北名古屋衛生組合行政不服審査会が付す番号である。