様式第14
年　月　日

開示請求に係る費用の免除申請書

（実施機関）　殿

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

住所又は居所　　　　　　　　　　　　　　

連絡先電話番号　　　　　　　　　　　　　

　北名古屋衛生組合個人情報の保護に関する法律施行条例第４条第３項の規定により、下記のとおり、保有個人情報の開示請求に係る費用の免除を申請します。

記

１　開示を請求する保有個人情報

２　免除を求める理由

①　生活保護法（昭和25年法律第144号）第11条第１項第○号に掲げる扶助を受けており、費用を納付する資力がないため。
②　その他

（注）　①又は②のいずれかに○印を付してください。
　　　①に○を付した場合は、生活保護法第11条第１項のうち該当する号を記載するとともに、当該扶助を受けていることを証明する書面を添付してください。
　　　②に○を付した場合は、その理由を具体的に記載するとともに、その事実を証明する書面を添付してください。