様式第４

保有個人情報の開示の実施方法等申出書

年　月　日
（実施機関）　殿

（ふりがな）
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所又は居所
〒　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　（　　　）　　　

個人情報の保護に関する法律（平15年法律第57号）第87条第３項の規定により、下記のとおり申出をします。

記

１　保有個人情報開示決定通知書の番号等
　　文書番号：
　　日　　付：

２　求める開示の実施方法
開示請求に係る保有個人情報の名称等	実　施　の　方　法	
	⑴　閲覧	①　全部
②　一部
　（　　　　　　　　　　）	
	⑵　複写したものの交付	①　全部
②　一部
　（　　　　　　　　　　）	
	⑶　その他
　（　　　　　　）	①　全部
②　一部
　（　　　　　　　　　　）	

３　開示の実施を希望する日
　　　　　年　月　日　午前・午後
４　「写しの送付」の希望の有無　　　　　　有　：同封する郵便切手等の額　　　円
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　無
５　郵送の種別の希望の有無　　　　　　　　有　：　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　無　※無の場合には原則として本人限定
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受取郵便による郵送となります。