様式第11(第8条関係)

補佐人出頭許可申請書

年　　　月　　　日　

　(主宰者)　　　　　　　　　　様

申請者	住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	

　　聴聞について補佐人とともに出頭したいので、	行政手続法第20条第3項
北名古屋衛生組合行政手続条例第20条	

第3項	の規定により下記のとおり申請します。	

記

聴聞の件名	　	
補佐人の氏名	　	
補佐人の住所	　	
補佐する事項