様式第6(第4条関係)

代理人資格喪失届

年　　　月　　　日　

　管理者

届出人	住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	

　次の代理人は、その資格を失ったので、	行政手続法第16条第4項、第17条第3項において
北名古屋衛生組合行政手続条例第16条第4項、	
準用する同法第16条第4項、第31条において準用する同法第16条第4項
第17条第3項において準用する同条例第16条第4項及び第29条において準用する同条例第16条	

第4項	の規定により届け出ます。	

聴聞(弁明)の件名	　	
代理人	住所	　	
	氏名