様式第5(第4条関係)

委任状

年　　　月　　　日　

　管理者

届出人	住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	

　私は、次の者を代理人と定め、聴聞(弁明)に関する一切の行為を委任します。

聴聞(弁明)の件名	　	
代理人	住所	　	
	氏名